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号: 621125/2019-01068 信息分类: 部门政策解读
主题分类: 发文日期: 2019-09-10
文件编号: 公开形式: 主动公开
发布机构: 漳县
医保扶贫政策30问


发布日期:2019-09-10 21:20 访问次数: 字号:[ ]


 一、为什么要参加城乡居民基本医疗保险?

答:1.城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加基本医疗保险,医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销,看病费用负担才能大幅减轻,才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。

2.基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计。保险基金大部分由国家财政补贴,个人目前只缴费不足三分之一。只有参加城乡居民基本医疗保险,才能充分享受这项制度的红利。

3.基本医疗保险基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险,医保基金的“池子”才会不断扩容增量,基本医保的覆盖范围才能不断扩大,报销水平才能稳步提升。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

答:城乡居民基本医保的参保范围包括除职工基本医疗保险参保范围以外的以下人员: 1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童) ; 2.各类全日制普通大中专学生; 3.办理了当地居住证的人员; 4.国家和省市规定的其他人员。

三、城乡居民如何参加基本医疗保险?

答:城乡居民参保需在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或    社区,持身份证(居住证)或户口簿缴纳城乡居民参保费用,享受城乡居民医保待遇;未参保缴费的,不享受城乡居民医保待遇。缴费按年   度一次性缴纳下一年度参保费用。

四、城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的?

答:城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。其中,个人缴费不足筹资总额的三分之一。如2020年个人缴费250元,政府补贴520元。

五、建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些倾斜照顾政策?

答:1.对城乡低保全额保障对象(城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象) 、特困人员、孤儿参加基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

2.对城市低保差额保障对象和农村低保二、三、四类保障对象、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分,按照不低于50元的标准给予定额资助。个人未参保缴费,不享受资助政策。

六、城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?

答:城乡居民参保缴费后,次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用均可按规定进行报销。

七、城乡居民参保人员患病应该如何就诊?

答:城乡居民参保人员因病就医应首先到所在地基层(乡、村、社区)医疗机构就诊,因病情需要,可按分级诊疗规定转诊就医。

八、城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇?

答:普通门诊费用报销、政策范围内住院医疗费用报销、门诊慢性特殊疾病费用报销、大病保险报销。民政救助对象和建档立卡贫困人口还可享受医疗救助。

九、城乡居民参保人员普通门诊报销政策是什么?

答:普通门诊费用按每人每年100元的限额进行支付,不设门诊日诊疗报销封顶额度。参保人员在县级定点医疗机构按50%比例报销;乡、村级定点医疗机构按70%比例报销。

十、城乡居民参保人员门诊慢性特殊病种报销政策是什么?

答:慢性特殊疾病门诊费用根据省上发布的病种分类别纳人报销范围,政策范围内医疗费用按70% (乙类目录先由个人支付10%后计算)比例报销。年内报销限额为:Ⅰ类20000元,Ⅱ类10000元,Ⅲ类3000元,Ⅳ类2000元;尿毒症透析治疗60000元;苯丙酮尿症( 18岁及以下儿童)14000元。

同时患有两种以上慢性特殊疾病的,参保患者可选择限额最高的一种疾病报销,不得重复报销。

十一、城乡居民参保患者住院报销起付线和报销比例是多少?

答:参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,按不同级别设置起付线和报销比例。年度累计最高报销限额8万元,费用总额以出院日期计算。其中:乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;县级医院、专科医疗机构、民营医院起付线500元,报销比例70%;市级医院起付线1000元,报销比例60%;省级医院起付线3000元,报销比例50%。

十二、参保城乡居民大病保险报销政策是什么?

答:参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后,个人自付政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围,报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销60%; 1-2万元(含2万元)报销65%; 2-5万元(含5万元)报销70%; 5-10万元(含10万元)报销75%; 10万元以上 报销80%。

农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元,超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0-1万元(含1万元)报销72%; 1-2万元(含2万元)报销77%; 2-5万元(含5万元)报销82%; 5-10万元(含10万元)报销87%; 10万元以上报销90%。

十三、建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾政策?

答:1.建档立卡贫困人口和普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致,但住院医疗费报销比例高5个百分点。

2.建档立卡贫困人口大病保险起付线为2000元,比其他居民起付线低3000元,报销比例比其他居民高10-12个百分点。

3.建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后,对政策范围内个人自付部分按照不低于70%的比例给予医疗救助,通渭县、渭源县、岷县三个深度贫困县救助比例提高到75%以上。对国家明确的25种重特大疾病救助比例和年度最高救助限额再实施倾斜。 

十四、农村贫困人口可以享受医疗救助的25种重特大疾病是哪些?

答:儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

十五、建档立卡贫困人口不能享受医保扶贫倾斜政策的情形有哪些? 

答:  1.未按规定办理转诊转院手续的,不享受“一站式”结报服务,降低报销比例。

 2.建档立卡贫困患者在住院期间未办理出院手续擅自离开医院不归,或出院后三个月以上未缴纳住院费用个人自付部分,经医疗机构两次以上交涉和书面催促仍拒不缴费的,纳入“失信黑名单”管理。有欠费记录的建档立卡贫困患者再次住院时不享受“先诊疗后付费”等健康扶贫优惠政策,全额补齐欠款后,方可继续享受健康扶贫优惠政策。

3.建档立卡贫困人口患病就诊有下列情形之一,发生的医疗费用基本医保、大病保险和医疗救助不予报销。

(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药;

(2)自杀、自残的(精神病除外) ;

(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

(4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

(5)出国出境就医的; 

(6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

 (7)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

 (8)违反计划生育政策的产妇住院分娩发生的医疗费用;

(9)按有关规定不予补偿的其他情形。

十六、纳入医保目录的国家谈判药品有哪些?参保患者如何享受国家谈判药品相关政策?

 答:目前纳人基本医疗保险报销目录的国家谈判药品有:2016年原国家卫计委公布的3种、2017年人社部公布的36种谈判药品和2018年国家医保局公布的17种谈判抗癌药品,共56种谈判药品。适用于全市城镇职工和城乡居民医疗保险参保患者住院、特殊疾病门诊及其它相关治疗。参保患者在住院期间使用谈判药品由个人自付20%后再按基本医保政策报销,在特殊疾病门诊及其它相关治疗中使用,按70%比例报销。参保患者出院后或经诊断可以门诊治疗用药的,经医师鉴定、医院医保办复核后在当地医保经办机构审核备案,符合条件的可享受一个年度的谈判药品医保待遇。

十七、使用中医药治疗报销有何优惠政策?

答:参保城乡居民在市域内住院发生的中药、全省统一调剂使用的院内中药制剂、中医药适宜技术医疗费用,在相应级别医疗机构报销比例基础上提高10个百分点。

十八、建档立卡贫困人口享受哪些医保报销便捷措施?

答:建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构就诊和城乡参保居民患重大疾病在大病救治定点医疗机构住院发生的政策范围内费用,定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务,患者出院时只交个人自负费用。

十九、到异地看病就医需办理哪些手续?怎样办理异地就医备案?

答:参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的,应先到参保地医保部门或规定的医疗机构办理异地就医备案手续。异地就医时,须携带全国统一标准的社会保障卡,否则无法直接报销结算。如没有社会保障卡,需持本人身份证到社区或乡镇经办窗口采集相关信息按程序办理社会保障卡。

符合异地就医条件的参保人员持社保卡到参保地医保经办窗口进行备案,或通过电话、传真、网站进行异地就医备案。

各县区异地就医备案电话:

安定区: 0932-8219092

通渭县: 0932-5552919

陇西县: 0932-6622319

渭源县: 0932-4136296

临洮县: 0932-2242487

漳   县: 0932-4863169

岷   县: 0932-7720113

二十、办理异地就医后怎么直接结算?答:  参保人员按规定备案后,持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时,刷社会保障卡即可进行医保费用直接结算,个人只缴纳自付费用。

二十一、 异地就医直接结算的主要报销政策是什么?

答:异地就医人员住院医疗费用在就医地直接结算时,执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录;执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

二十二、办理异地就医备案后,能否在药店、医院门诊刷卡直接结算门诊医疗费用?

答:目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。

二十三、为什么要积极主动办理社会保障卡?

答:社会保障卡由人力资源和社会保障部门发行,是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证,也是目前唯一可以实现异地就医直接结算的电子凭证,具有信息记录,信息查询,服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡,才可以充分享受异地就医直接结算等便捷服务。今年年底前,全省将逐步取消新农合医保卡。为保证看病报销不受影响,尚未办理社会保障卡的居民应当尽快到户口所在地县区人社部门办理社会保障卡。

二十四、对医药费用报销有疑问应该到什么地方去咨询核实?

答:对医疗费用报销有疑问的,可向健康专干、村医,或乡镇卫生院、县级医保经办窗口进行咨询。

二十五、什么是政策范围内医疗费用?

答:《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》中,以下三类费用为政策范围内医疗费用,基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。1.“甲类目录”的费用;

2.“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例( 10%-20%)后的费用;

3.部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用。

二十六、什么是脱贫不脱政策?

答:指已脱贫的建档立卡贫困人口仍然可以享受未脱贫建档立贫困人口同等的医保报销待遇。

二十七、什么是“一站式”即时结报?

答:城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊,可享受基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。患者出院时只交个人自负费用。

二十八、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为?

答: (一)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

    2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂床住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二十九、发现欺诈骗保行为后应该怎么办?

答:任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为,可通过举报电话、网站、微信等举报渠道,直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门举报。

三十、对查证属实的举报如何奖励?

答: 举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,可予奖励。奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定,最高不超过10万元。

打击欺诈骗保举报电话:

定西市:0932-5941988

通渭县:0932-5556829

安定区:0932-8815062

陇西县:0932-6626312

渭源县:0932-5916862

临洮县:0932-2242187

漳   县:0932-4879958

岷   县:0932-7722339





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